aif.ru counter
17.03.2009 15:31
2239

Миниинвазивные операции на протоках печени и поджелудочной железы

«АиФ. Здоровье» № 12. Здоровье 18/03/2009

Алгоритм хирургической тактики

Доктор медицинских наук, хирург Петр ОГОРОДНИК без малого тридцать лет имеет дело с осложненной желчекаменной болезнью. В Национальном институте хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова он работает в отделе лапароскопической хирургии и холилитиаза, которым руководит доктор медицинских наук, заместитель директора института Михаил Ничитайло.

Нормальный желчный проток - 4-6 мм в диаметре, аккуратненький, с ровными контурами на всем протяжении, как говорит Петр Огородник. Но на снимке, который он демонстрирует, толщина протока - один сантиметр, а рядом находящийся желчный пузырь заполнен камнями, т.е. конкрементами. На следующем снимке эти самые конкременты уже оказались в желчном протоке, «раздувшемся» до 2 см в диаметре.

- Обратите внимание, желчный пузырь атрофирован, скле-розирован, - поясняет он. - И это еще полбеды. В такой ситуации мы можем оперировать, удалять его. Хуже, когда развивается рак желчного пузыря. А происходит это, если больной в возрасте где-то за 50 лет не спешит расставаться с камнями, забывая, что они ни что иное, как инородные тела, которые раздражают слизистую желчного пузыря. По статистике, у 3-11% таких больных развивается опухоль.

Миниинвазивные операции в конце 70-х годов прошлого века внедрил в нашем институте пионер подобных хирургических вмешательств Михаил Дмитриевич Семин. За это время их сделано свыше 10 тысяч. На желчных протоках, поджелудочной железе мы выполняем эндобили-арные стентирования протоков, паллиативные операции по разгрузке желтухи, чтобы купировать ее.

И все-таки правильным будет утверждение, что мировая эндоскопическая хирургия пребывает только в начале пути своего развития. Хотя рациональное использование миниинвазивных эндохирургических вмешательств при механической желтухе, вызванной непроходимостью желчных протоков, позволило практически исключить из арсенала оперативных вмешательств (особенно при наличии обтурации, вызванной конкрементом) такие травматические и сложные операции, как трансдуоденальная папилосфинктеропластика и формирование билиодигестивно-го анастомоза, которые сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью.

Почти бескровное вмешательство

Рентгенэндоскопические операции длятся от 15 минут до 1,5-2 часов, все зависит от степени запущенности патологического процесса. Через ротовую полость специальный дуодэнфиброскоп (аппарат с боковой оптикой, в отличие от простых эндоскопов) вводится внутрь. Рентгеновские лучи «рисуют» на мониторе картинку происходящего во внутренних органах. Рентген держит все под контролем. Дальше начинается ювелирная работа. Надежные высокотехнологические инструменты хирурга значительно облегчают выполнение основных хирургических манипуляций, особенно при видеоэндоскопических операциях. Толщина инструмента, которым осуществляется операция -1,8 мм, а входной отдел бывает 0,5 мм. Там много сфинктеров, то есть сокращающихся мышц. Все это осложняет и без того непростое вмешательство. Операции практически бескровные. Электро-нож, рассекая ткань, тут же коагулирует ее, прижигается каждый сосудик.

После операции через день-два делается контрольное исследование, и если все хорошо -больного выписывают домой с минимальным периодом реабилитации.

Инструменты, которыми выполняют эти уникальные операции, очень дорогие. И все они ра-

зовые. Электронож, например, стоит 190 долларов. Корзина Dor-mia (с ее помощью достают камни) - 500, стент, который вводится в протоки, - 300 долларов. Но далеко не каждая клиника может позволить себе такую роскошь -закупить и инструмент, и оборудование. Практически все необходимое институт Шалимова приобретает за счет спонсоров, добровольных взносов больных, которым предстоят такие операции. К сожалению, государственного финансирования недостаточно для того, чтобы клиника обеспечила необходимым всех нуждающихся. Да и специалистов подготовить не так просто. Это должны быть очень грамотные, тонко чувствующие хирурги.

Сейчас такие операции начали выполнять обучавшиеся в клинике Шалимова и за рубежом хирурги из Львова, Донецка, Харькова, Одессы.

Причины тяжелых осложнений

Одной из причин, из-за которых возникают тяжелые осложнения желчекаменной болезни, доктор Огородник считает процветающее шарлатанство. Часто бывает, прежде чем обратиться к хирургу, люди «идут к бабкам». А те (без тени сомнения) назначают оливковое масло или другие желчегонные препараты или травы. Цель выгнать из желчного пузыря камни таким способом достигается, но каковы последствия? Попадая в желчные протоки, камни становятся угрозой для жизни, и удалить их может только хирург. Обычная операция, традиционная лапаротомия с вмешательством на желчных путях длится 3-4 часа. И хирург не может гарантировать удаление всех конкрементов. Радикально решают эту проблему только рентгенэндоскопические операции.

Безусловно, когда причиной механической желтухи является опухоль, тут не на кого грешить. В таких случаях в проток вводятся разнообразные стенты, в настоящее время нитеноловые. Этот металл имеет свойства памяти. Стент, который вводится в организм, расширяет проток, пораженный опухолью, и на период от трех месяцев до трех лет продлевает жизнь.

При заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны установка саморасширяющихся стен-тов - очень эффективный метод лечения больных, если невозможно проведение радикальных хирургических вмешательств.

- Помимо всего прочего, мы занимаемся и реконструктивными операциями на желчных протоках, - продолжает Петр Огородник, - после того, как их повредили во время холецистэктомии.

Лапараскопическая холецис-тэктомия давно признана «золотым стандартом» в лечении желчекаменной болезни, однако частота осложнений после них возрастает из-за недостаточной подготовленности хирургов.

В последние 15 лет широко внедряются в практическую хирургию малоинвазивные операции на желчевыводящих путях, что следует признать значительным успехом хирургии. Однако уменьшение доступа чревато более высоким риском повреждений желчевыводящих протоков, особенно в сложных клинических ситуациях. Поэтому восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводящих путях становятся актуальными.

Значительный прогресс эндоскопии, наблюдаемый в последнее время, позволил расширить спектр внутрипросветных (эндо-люминальных) диагностических и оперативных вмешательств. Благодаря технологическому развитию имеется целый спектр эндоскопических аппаратов, получающих цифровое изображение высокого качества, которые обеспечивают адекватное освещение больших полостей. Интеграция эндоскопов с ультразвуковыми сканерами позволила создать эхоэндоскопы, обеспечивающие возможность выполнения высококачественного эндоскопического ультразвукового исследования, выявлять опухоли еще на ранних стадиях развития.

Постоянное совершенствование и изобретение новых эндоскопических инструментов привело к расширению возможности эндолюминальной хирургии и

появлению эндоскопических аналогов традиционных оперативных вмешательств. Это дало возможность использовать гибкую эндоскопию при проведении хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Основной стимул развития нового направления хирургии - стремление к минимизации инвазивности операции путем уменьшения оперативной травмы передней брюшной стенки и выполнение операции гибкими эндоскопическими инструментами через канал эндоскопа. Использование в качестве доступа к органам брюшной полости естественных отверстий организма или рубцов позволяет достичь безупречного косметического результата.

Новые тенденции послужили поводом для развития новых направлений эндоскопических операций - NOTES - транслюминаль-ной и трансумбиликальной хирургии.

Новая технология NOTES требует средств

- Нам есть чем поделиться с нашими коллегами из-за рубежа, -убежден Петр Васильевич. - Мы достойно представляем свою страну на международных форумах. Входим в Европейскую ассоциацию эндоскопических хирургов. С огромным интересом следим за новыми технологиями в своей сфере деятельности.

Одна из них не дает нам сегодня покоя. Только представьте себе, операции на желчном пузыре, удаление кисты, опухоли, аппендикса без единого разреза на брюшной стенке.

Наши коллеги из Новосибирска уже закупили такое оборудование. Это совершенно иной уровень оперативных вмешательств.

300-400 тысяч долларов надо нам, чтобы делать в нашем институте эти операции. Технически это не представляет никаких проблем, ведь мы осуществляем любые хирургические вмешательства, хоть открытые, хоть лапароскопические, хоть эндоскопические.

Профессиональный интерес к NOTES просто огромный. И насколько легче будет больным переносить операции! Эндоскопическая транслюминальная хирургия с доступом через естественные отверстия NOTES подразумевает использование в качестве основного оперативного доступа естественных отверстий организма. Доступ к органам брюшной полости осуществляется путем проведения гибкого видеоскопа через стенку полового органа посредством висцеротомии (через задний свод влагалища, желудок, мочевой пузырь и т.д.). Экспериментальное применение подобных доступов показало их эффективность и определило постепенное введение в клиническую практику.

Опыт подобных вмешательств определяется единичными наблюдениями не только в странах СНГ, но и в лучших клиниках мира, и все они демонстрируют превосходный результат лечения.

Наталия СВИЧКОЛАП

Смотрите также:

Также вам может быть интересно

Топ 5 читаемых